各有关医疗机构：
根据国家和本市医疗服务价格管理规定，按照《关于本市新增医疗服务价格项目实行试行期管理的通知》（沪医保价采发〔2022〕30号）的要求，报经国家医疗保障局同意，现就本市试行部分新增医疗服务价格项目的有关事项通知如下：
一、试行“关节镜下踝关节韧带修补术”等新增医疗服务价格项目（见附表），试行期自2024年7月8日起至2026年7月7日止。
二、附表所列新项目实行医疗机构自主定价，需要开展上述新项目的医疗机构，应当按新项目试行期管理的有关规定向市医保局进行价格备案。符合备案条件的，由市医保中心予以公布。医疗机构应严格执行价格公示制度和事先告知制度，保障患者知情权和选择权，并按规定做好新项目开展情况的信息统计工作。
三、试行项目备案价格符合以下情形之一的，医疗机构应同步提交项目的创新性和经济评价报告，对预期价格的具体构成、合理性等进行说明：
（一）拟新增项目备案单价5000元以上的；
（二）现有项目的加收事项，加收幅度超过100%且加价金额3000元以上的；
（三）拟备案价格高于相同功能相同诊疗目的的现行项目价格，价差幅度1倍以上、价差金额3000元以上的；
（四）设备维护和折旧成本达到每项2000元及以上，且占备案价格的比重达到40%及以上的；
（五）项目内一次性耗材、专机专用耗材单产品采购价格达到每件3000元及以上，且平均费用占备案价格的比重达到40%及以上的；
（六）项目外一次性耗材、专机专用耗材单产品采购价格达到每件3000元及以上，且平均费用占备案价格的比重达到40%及以上的；
（七）国家及本市医保部门要求评价的其他情形。
四、试行期结束前3个月，试行医疗机构要继续开展的，应按照《关于继续做好本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪医保价采〔2019〕35号）的要求，向市医保局提出转为正式项目的定价申请。未提出定价申请的，试行期结束后该项目自动废止，医疗机构不得继续收费。
附表：本市试行新增医疗服务价格项目信息（五）
上海市医疗保障局
2024年6月24日
附表：
本市试行新增医疗服务价格项目信息
编码
项目名称
项目类别
技术分类
项目内涵
计价
单位
L3X000027
关节镜下踝关节韧带修补术
临床诊疗类
限制类
指消毒铺巾，制作入路，应用关节镜进行关节腔探查，记录损伤，使用骨科缝线或带线锚钉等进行全镜下韧带修补，缝合止血，术后评估。
次
L3X000028
经皮穿刺脊髓电刺激镇痛术
临床诊疗类
限制类
指生命体征监测下，消毒铺巾，经皮置入刺激电极，试验评估镇痛范围和效果，调整固定，止血缝合，术后观察。
次
L3X000029
脊髓电刺激镇痛术
临床诊疗类
限制类
指生命体征监测下，消毒铺巾，手术打开脊柱椎板相应部位，置入刺激电极，试验评估镇痛范围和效果，调整固定，止血缝合，术后观察。
次
L3X000030
支气管镜下肺减容术
临床诊疗类
限制类
指消毒铺巾，插入支气管镜，观察气道变化，通过活瓣、热蒸汽、弹簧圈、生物胶等技术，实施肺减容治疗。
次
L3X000031
经支气管镜消融术
临床诊疗类
限制类
指消毒铺巾，插入支气管镜，观察气道变化，对气道或肺外周病变进行消融治疗，包括激光、微波、氩等离子体等技术。
次
L3X000032
经支气管针吸活检术
临床诊疗类
限制类
指消毒铺巾，插入支气管镜，观察气道变化，确定靶部位，进行活检取材。
次
L3X000033
主动脉覆膜支架开窗术
临床诊疗类
限制类
指术前评估，消毒铺巾，导入穿刺设备，置入支架，对靶部位实施开窗，完成分支血管重建，术后随访。
次
L30000034
高流量湿化氧疗
临床诊疗类
非限制类
指评估观察，核对医嘱及患者信息，按技术规范提供可调控吸氧浓度、温度、湿度的高流量稳定气体。做好监测、各项护理及记录。含氧气、湿化用水等医用耗材。
小时
L30000035
神经调控技术
临床诊疗类
非限制类
指采用起搏器调控设备，检查起搏器工作状态及使用记录，通过调节电压、脉宽、频率、单极/双极刺激和刺激模式，刺激程序组，设置患者自我调试范围等，评估随访。
次
L30000036
氢呼气检测
临床诊疗类
非限制类
指样本采集，签收，处理，检测，质控，审核结果录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受相关咨询。
次
L30000037
冷冻减脂治疗
临床诊疗类
非限制类
指治疗前进行病史询问、体格检查等评估，完成数据采集。术前/术后皮肤清理准备及护理，实施冷冻治疗，提供居家疼痛管理指导。
冷冻单元
L30000038
腹内压动态监测技术
临床诊疗类
非限制类
指对重症监护患者植入导尿管，接压力传感器，做好监测各项准备工作。实时监测尿量信息，动态监测腹内压力，膀胱功能训练。
日
L20000017
H因子测定
医技诊疗类
非限制类
指样本采集、签收、处理，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受相关咨询。
次
L20000018
胎盘生长因子/可溶性fms样络氨酸蛋白激酶-1检测
医技诊疗类
非限制类
指样本采集，签收，处理，检测，质控，审核结果录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受相关咨询。
次
L20000019
人半胱氨酸蛋白酶抑制剂S（CST4）检测
医技诊疗类
非限制类
指样本采集，签收，处理，检测，质控，审核结果录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受相关咨询。
次
L20000020
人纤维蛋白原降解产物DR-70检测
医技诊疗类
非限制类
指样本采集，签收，处理，检测，质控，审核结果录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受相关咨询。
次
L20000021
妊娠相关蛋白A（PAPP-A）测定
医技诊疗类
非限制类
指样本采集，签收，处理，检测，质控，审核结果录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受相关咨询。
次
L20000022
中性粒细胞载脂蛋白（HNL）检测
医技诊疗类
非限制类
指样本采集，签收，处理，检测，质控，审核结果录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受相关咨询。
次